CRISIS HIPERTENSIVAS

La hipertensión arterial sistémica (HAS) es uno de los principales factores de riesgo para padecer enfermedad cardiovascular, cerebrovascular, y falla renal, que son importantes causas de mortalidad en México. Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, en tan sólo 6 años, entre 2000 y 2006, la prevalencia de HAS incrementó 19.7% hasta afectar a 1 de cada 3 adultos mexicanos (31.6%).

La alta prevalencia de esta enfermedad en México adquiere mayor importancia si se considera que en 2006 47.8% de los adultos con hipertensión no había sido diagnosticado como tal y tan sólo 39.0% de los que ya habían sido diagnosticados recibían tratamiento. 

En fecha reciente la Reencuesta Nacional de Hipertensión Arterial (RENAHTA) informó que la tasa anual de muerte es de 1.15% en individuos con HAS y que 54.7% de la población acudió a un servicio de urgencias al menos una vez durante el seguimiento. 

Entre 1 y 2% de los pacientes con HAS tiene una emergencia hipertensiva; ésta es más frecuente en los varones de raza negra y en el grupo de edad de 40 a 50 años. 

DEFINICIONES 

  Según el Comité Nacional Conjunto (JNC, Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) la HAS se define en cifras de >= 140/90 mmHg. La hipertensión arterial grave se define como elevaciones >179/109 mmHg. 

  El término "crisis" sugiere la necesidad de una intervención inmediata. No hay una cifra absoluta para determinar una crisis hipertensiva; tradicionalmente se define como una PA>180/120 mmHg, que es el nivel en el que la mayor parte del daño a órganos blanco se presenta. 

Para fines didácticos definiremos como crisis hipertensiva la elevación extrema de la PA y se clasificara de la siguiente manera: 

1.     Descontrol hipertensivo: sin evidencia de daño a órgano blanco. 

2.     Urgencia hipertensiva: presencia de manifestaciones menores de daño a órganos blanco. 

3.     Emergencia hipertensiva: presencia de manifestaciones mayores de daño a órganos blanco. 

MANIFESTACIONES MENORES DE DAÑO A ÓRGANOS BLANCO 

·       SNC: Cefalea, acúfenos, fosfenos, mareo 

·       Cardiovasculares: Cuarto ruido 

·       Renales: Proteinuria, hematuria 

·       Oftálmica: Retinopatía 

MANIFESTACIONES MAYORES DE DAÑO A ÓRGANOS BLANCO 

·       SNC: Encefalopatía, hemorragias subaracnoideas o parenquimatosa, isquemia. 

·       Cardiovascular: Insuficiencia cardiaca, síndrome coronario, edema pulmonar, disección aórtica. 

·       Renal: Insuficiencia renal

·       Oftálmica: Papiledema 

·       Otras: Enfermedad arterial periférica, anemia hemolítica microangipática, preeclampsia-eclampsia.

ETIOLOGÍA 

1.     Descontrol agudo de hipertensión arterial esencial crónica (causa más frecuente)

2.     Neurológicas: hiperactividad autonómica (lesión de médula espinal, Síndrome de Guillain-Barré, etc.),      evento cerebral vascular, traumatismo craneoencefálico. 

3.     Hormonales: feocromocitoma, tumores productores de renina o aldosterona.

4.     Renales: enfermedades del parénquima renal, glomerulonefritis aguda, estenosis de la arteria renal. 

5.     Embarazo: preeclampsia-eclampsia. 

6.     Trastornos autoinmunes: LES, esclerosis sistémica, vasculitis. 

7.     Fármacos: anticonceptivos orales, inhibidores de la MAO, antidepresivos tricíclicos, AINE, ciclosporina, esteroides, simpaticomiméticos (cacaína, fenciclidina, anfetaminas), ergonovínicos, atropina. 

VALORACIÓN INICIAL 

  El paso inicial es determinar si se trata de emergencia o urgencia hipertensiva. Esta distinción tiene utilidad clínica y terapéutica. 

• INTERROGATORIO 
• Medicamentos actuales, cambios recientes, apego al tratamiento y suspensión súbita, grado de control      previo, consumo de drogas ilícitas y si se presento con anterioridad alguna crisis hipertensiva. 
• Indagar respecto a los síntomas actuales con el fin de determinar si existe lesión a órganos blanco. 

• EXPLORACIÓN FÍSICA 
• Debe medirse la PA en ambos brazos. 
• El examen de fondo de ojo es indispensable (debemos buscar hemorragias o exudados retinianos, así como papiledema.
• Exploración cardiovascular >> signos de insuficiencia cardiaca con estertores, ingurgitación yugular y galope (S3 o S4). 

• LABORATORIO Y GABINETE 
• Citometría hemática, química sanguínea, electrólitos séricos y examen general de orina como estudios de laboratorio de primera línea; enzimas cardiacas si se sospecha compromiso cardiovascular y electrólitos y creatinina urinarios en caso de insuficiencia renal aguda. 
• Electrocardiograma de 12 derivaciones e identificación de datos de hipertrofia o isquemia miocárdica; puede ser anormal en >20% de los individuos asintomáticos con PA diastólica mayor a 115 mmHg. 
• Telerradiografía de tórax; quizá revele cardiomegalia, edema agudo de pulmón o ensanchamiento mediastínico.
• TAC: indicada en aquellos con alteración del estado mental o signos neurológicos focales. 
• Ecocardiograma: importante en pacientes con síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca aguda y edema agudo de pulmón. 

MANEJO 

A) DESCONTROL HIPERTENSIVO

Puesto que no hay daño a órgano blanco, puede que cursen asintomáticos. Aunque no requiere manejo intrahospitalario, es necesario identificar la causa del descontrol. Por último, debe ajustarse el tratamiento antihipertensivo. 

B) URGENCIA HIPERTENSIVA 

Es mas frecuente que la emergencia hipertensiva. Los pacientes rara vez requieren hospitalización y el tratamiento consiste en antihipertensivos vía oral y de acción relativamente inmediata. Han de seguirse algunas recomendaciones: 

1. Colocar al paciente en reposo, durante 15-30 minutos y registrar de nuevo la PA. 
2.  Iniciar o ajustar el tratamiento oral, debe ser individualizado y combinado con medicamentos de acción rápida. 
3. Mantener al paciente en observación hasta obtener el control de la presión arterial. 

C) EMERGENCIA HIPERTENSIVA 

Los pacientes con elevación crítica de la PA y evidencia de daño mayor a órgano blanco requieren tratamiento inmediato. Las medidas no farmacológicas a seguir son: 

1. Reposo absoluto
2. Acceso venoso (periférico o central)
3. Control de la vía respiratoria. 
4. Vigilancia electrocardiográfica. 
5. Vigilancia de la PA basal y a los 5,10,15,30,45,60,90,120,150 y 180 minutos. 
6. Línea arterial en caso de hipertensión de díficil control y labilidad. 
7. Catéter de flotación en pacientes con edema agudo pulmonar y respuesta mínima al manejo médico. 
8. Sonda vesical en casos especiales.  

El JNC 7 recomienda una reducción inicial de la PA media de no mas de 25% en un intervalo de minutos a 1 hora. Si el paciente se encuentra estable, esta disminución inicial debe seguirse de una posterior hacia una meta de 160/100 mmHg en 2-6 horas. La reducción gradual a una PA normal debe realizarse en las siguientes 8-24 horas. 

Se recomienda el tratamiento intravenoso por su rápido inicio de acción, fácil graduación y porque puede descontinuarse si se presenta hipotensión. Existen múltiples fármacos disponibles, los agentes preferidos son labetalol, esmolos, nicardipina y fenoldopam. La elección depende de su disponibilidad y la forma de presentación de la emergencia.

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