COMPLEJO VASCULOCUTÁNEO DE PIERNA

Los nombres con los cuales se ha denominado a esta enfermedad son múltiples, entre ellos podemos encontrar: dermopatía de la pierna, úlcera de la pierna, úlcera varicosa, úlcera hipostática, dermatitis hipostática, úlcera atónica.

La Escuela Mexicana de Dermatología le ha denominado complejo cutáneo vascular o simplemente complejo de pierna.

Se trata de un síndrome plurilesional que afecta diferentes tejidos blandos, vasos y en ocasione huesos y que no obedece a causas específicas: infecciosas o parasitarias.

Es un padecimiento muy frecuente, en México entre un 4 al 6% de toda la patología cutánea. Es más común en el hombre y el rango de edad entre la 5ª y 6ª décadas de la vida es el más afectado. Se ha observado una estrecha relación con la ocupación, es decir, personas que trabajan de pie por largas horas, y con los embarazos en la mujer.

CUADRO CLÍNICO

            La sintomatología es muy variable. Se localiza en las piernas, habitualmente es unilateral, con predominio en la extremidad izquierda. Las lesiones se localizan comúnmente en el tercio inferior, alrededor de los maléolos y suben hasta el tercio medio.

            Existe un gran polimorfismo en las lesiones y en un momento dado se pueden observar: manchas eritematosas y pigmentadas, de color ocre, escamas, costras melicéricas, ulceraciones, liquenificación, ampollas y cicatrices.

            A grandes rasgos podemos observar una serie de etapas clínicas que pueden o no sucederse en el siguiente orden:

1. Una fase de edema: unilateral, vespertino, no doloroso y acompañado de sensación de pesantez en la pierna y en el pie.
2. Dermatitis ocre o hipostática: en meses o años, la piel va adquiriendo lentamente un color café rojizo acompañado de prurito de intensidad variable.
3. Ulceración: en la mayoría de los casos es el resultado de un traumatismo sobre la piel afectada, se observa en la mayoría de los casos en el tercio inferior de la pierna a nivel de los maléolos o por encima de ellos, puede ser una lesión única o existir varias, de diversos tamaños que pueden llegar a confluir y causar extensas pérdidas de sustancia.  Dentro de sus características encontramos que son de borde neto, de fondo sucio y de forma siempre irregular.  Su profundidad es variable, simple exulceración o hasta la aponeurosis. Son dolorosas (el dolor en ocasiones no va de acuerdo con el tamaño de la lesión). Cabe mencionar que no siempre existen las ulceraciones en el cuadro de complejo de pierna.
4. Puede haber varices visibles en mayor o menor grado y alteraciones de las uñas que se ven gruesas y opacas.

ETIOPATOGENIA

Aún existen diversas hipótesis que tratan de explicar las causas de este síndrome, sólo se mencionarán aquellas con una importancia relevante.

• Edema fisiológico de las piernas:  toda persona presenta un edema vespertino. Este edema diurno drena durante la noche y es bien tolerado por la elasticidad de los tejidos. En el paciente con complejo de pierna este ciclo se encuentra invertido, es decir, disminuye el edema después de la jornada, tal vez debido a la pérdida de la elasticidad o a la fibrosis que se va presentando.
• Menor resistencia de la piel de las piernas
• Factor herencia: es conocido el papel de la herencia en la insuficiencia valvular venosa.
• Factor vascular: el factor venoso es el más importante, secundariamente se involucran los linfáticos. Existe un dispositivo valvular en las venas que regula la circulación contra la gravedad, cuando este sistema valvular falla, viene el estancamiento de la columna sanguínea, la estasis venosa, fenómeno inicial del proceso de esta entidad y después las alteraciones de las paredes venosas con dilatación de las mismas, es el proceso de las varices.
• Posición ortostática: La posición erecta favorece el aumento de la presión en las venas.
• Traumatismo: Son causa desencadenante del proceso ulceroso.
• Agentes microbianos y agresores tópicos: contribuyen a complicar el cuadro.

El mecanismo por medio del cual todo este mecanismo llega a la ulceración no está bien determinado. Muchos aceptan la hipótesis de la anoxia tisular de Browse y Burnard en la cual señalan que la hipertensión venosa ambulatoria se transmite a la red capilar de la piel y tejido celular subcutáneo, los poros endoteliales aumentan su permeabilidad permitiendo el escape de fibrinógeno al líquido intersticial, se forman complejos de fibrina pericapilar lo que conduce a la anoxia tisular.

DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO

 Es necesaria la participación de un equipo médico formado por el dermatólogo, el angiólogo y el cirujano plástico para así poder establecer una terapia racional.

El pronóstico es siempre malo para el órgano y la función. Los pacientes pueden lograr una mejoría razonable y el cierre de sus ulceraciones, pero no una curación definitiva, lo que conlleva a limitaciones en sus actividades.

TRATAMIENTO

            Es necesario tener un triple criterio para la atención de estos enfermos.

Dermatológico:

• Aseo de la región.
• Soluciones y pomadas antisépticas.
• Pastas y pomadas inertes.
• Fenitoína tópica (puede usarse la solución que se emplea en los niños, estimula los fibroblastos cuando se usa por 4 semanas), Ketanserina (en forma de crema; ayuda a la granulación y posterior epitelización de las lesiones), Pentoxifilina (mejora la irrigación de los tejidos afectados)
• Membranas oclusivas.
• Bota de Unna
• Vendajes compresivos.
• Reposo, elevación de las piernas.

Angiológico: debe hacerse un cuidadoso estudio para determinar el estado de las venas, linfáticos, arterias, comunicantes y decidir si conviene o no un tratamiento angiológico y cuál debe ser.

Quirúrgico-ortopédico.

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Con información de:

• Amado Saúl, Ivonne Arellano, Amelia Peniche. (2011). Lecciones de Dermatología de Saúl. México; DF: Mendez Editores.
• Omar Edmundo Tavizón Ramos & Lourdes Alonzo-Romero Pareyón. (2009). Algunos aspectos clínico-patológicos de la úlcera de pierna. Revista Mexicana de Dermatología, 53, 80-91.